Incidenten en calamiteiten

1 Inleiding 

Aanbieders van maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg in Nederland zijn wettelijk verantwoordelijk voor kwalitatief goede en veilige ondersteuning. Zij zijn verplicht calamiteiten of geweld te melden bij de toezichthoudend ambtenaar van de gemeente of de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). De GGD is aangewezen als toezichthoudend ambtenaar calamiteiten. Incidenten moeten worden geregistreerd. Het kan zijn dat een incident ook moet worden gemeld bij de toezichthoudend ambtenaar.  

Alle calamiteiten en geweld bij verstrekking van een voorziening moeten na constatering binnen 3 werkdagen gemeld worden bij de IGJ en de toezichthoudend ambtenaar van de gemeente. Incidenten Een incident moet worden geregistreerd en worden besproken binnen de organisatie teneinde de oorzaak/aanleiding van het incident weg te nemen of te verminderen. 

2 Calamiteit 

De Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) heeft de volgende definitie van een calamiteit:  

‘Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ 

Een calamiteit is onder meer:  

• Elk onverwacht en onbedoeld overlijden van een cliënt 

• Elke suïcide(poging) van een cliënt, die mogelijk samenhangt met tekortkomingen in de zorg bijvoorbeeld omdat er sprake was van onvoldoende toezicht, slechte communicatie of fouten bij de overdracht 

• Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt 

• Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig geestelijk lijden van een cliënt 

• Ernstig grensoverschrijdend gedrag: fysiek, psychisch en/of seksueel door hulpverleners of andere cliënten 

• Bij geweld kan gedacht worden aan ernstig grensoverschrijdend gedrag zowel fysiek, psychisch als seksueel 

3 Incident 

De Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) heeft de volgende definitie van een incident: 

‘Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.’ 

Incidenten zijn (in vergelijking met calamiteiten) relatief lichte verstoringen van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder. Het gaat bijvoorbeeld om: 

• Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen. 

• Een ongeluk: een gebeurtenis waarbij iets misgaat en waarbij meestal schade optreedt. Een voorbeeld kan zijn een valincident. 

• Een bijna-ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje. 

4 Onderscheid incident en calamiteit 

Soms is het onderscheid tussen een calamiteit en een incident moeilijk te maken. Een incident kan ook overgaan in een calamiteit. Het is aan de betrokkenen om in te schatten en af te wegen of men te maken heeft met een calamiteit of een incident en overeenkomstig te handelen.  

Bij twijfel kan contact opgenomen worden met de directie van Atlashulp. 

Atlashulp wordt gezien als de contractpartner voor de opdrachtgever Als contractpartner moet Atlashulp op de hoogte zijn van een calamiteit of incident dat bij een lid heeft plaatsgevonden. 

5 Melden incidenten of calamiteit 

Incidenten worden niet gemeld bij de toezichthouder, maar moeten door de organisatie worden geregistreerd en geanalyseerd. Belangrijk hierbij is dat geleerd wordt van de gemaakte fouten en dat tot verbeteracties overgegaan wordt. 

Cliënten en medewerkers kunnen een melding doen van een incident. Dit doen zij door contact op te nemen met de leidinggevende op kantoor. De leidinggevende zal vervolgens het formulier MIC/MIM aanmaken en invullen met de betrokkenen. Zie voor de procedure het ‘Stappenplan incidentenprocedure’ in de bijlagen. 

Een calamiteit moet wel gemeld worden bij de toezichthouder. Calamiteiten moeten binnen 3 dagen worden gemeld aan de IGJ en aan de toezichthoudend ambtenaar (GGD) vervolgens moet de calamiteit z.s.m. worden gemeld bij Atlashulp via e-mailadres: info@atlashulp.nl  

In dit bericht dient te staan:  

• Soort calamiteit 

• Welke actie is genomen 

• Waar is de calamiteit gemeld 

Als de calamiteit al bij de IGJ en/of GGD is gemeld, kan worden volstaan met een geanonimiseerde melding aan Atlashulp.  

Is de calamiteit nog niet bij de IGJ en/of GGD gemeld, moet het bericht volledig worden gemeld aan Atlashulp, die dan voor de melding zorg zal dragen.  

Bijlage 1: Stappenplan incidentenprocedure